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阜宁县2016年新型农村合作医疗补偿方案
发布时间:2016-11-04  浏览次数:  来源:  字体大小:【

本文地址:http://www.gamole.com/snpd/hzyl/2016/01/0418320220045.html
文章摘要:,高加索听听不健康,好天良夜怡海兴修。

 

根据江苏省新型农村合作医疗条例》和省、市有关文件精神,天津时时彩官网:结合我县2015年新农合运行实际,制定本方案。
一、补偿标准
1.普通门诊补偿
限镇、村两级定点医疗机构,补偿比例50%日处方限额分别为4028元,日补偿封顶线分别为42元(其中药品费20元,检查费22元)、14/人。一般诊疗费10元,新农合补偿8元。年度封顶线700/人(含一般诊疗费)
2.特殊病种门诊补偿
1)恶性肿瘤(含恶性组织、血液系统疾病)放化疗、肾功能衰竭透析、器官移植治疗的门诊费用,参照同级住院补偿标准予以补偿。
2)糖尿病、高血压期、精神病、肝硬化、脑血管意外后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、苯丙酮尿症、慢性肾脏疾病、癫痫病、慢性溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、类风湿病、重症肌无力、强直性脊柱炎、冠心病、肺心病、结核病、痛风患者,在县内镇、县级定点医疗机构(含定点民营医院)就诊的门诊费用,凭二级及以上医院医疗证明,分别按70%60%的比例予以补偿(限针对该病专用的药品、检查和治疗项目的费用),设起付线400元(年内只设一次),年补偿封顶线4000元(包括县内普通门诊已补偿数额)。
3)参合人员在县内县、镇级定点医疗机构及县外三级公立医疗机构就诊且年度门诊医药费用超过3000元的(不包括享受特殊疾病补偿人员,县内卫生院必须是达普通门诊补偿封顶线后的票据),凭就诊医院医疗证明,可报医药费用县内按60%、县外市内按50%、市外按45%比例补偿,设起付线500元(年内只设一次),年补偿封顶线4000元(包括县内普通门诊已补偿数额)。
4)严格控制特殊病种和慢性病门诊处方、检查、治疗费用金额。除恶性肿瘤、肾功能衰竭透析、器官移植患者外,3日内处方额一级医院不超过150元,二级医院不超过300元,三级医院不超过450元,县内医院3日内治疗费、手术费累计分别不超过300元,草药方剂3日内不超过400元,超出限额部分不予结报。检查费按规定结报。
3.住院补偿
1)起付线:县内镇级、县级(含民营医院)、县外市内、市外省内、省外医疗机构住院补偿起付线分别为20040070010001200元。
2)补偿比例:参合居民在县内镇级、县级(含民营医院)、县外市内、市外省内、省外定点医疗机构住院治疗,属于补偿范围内的医药费用分别按85%70%60%55%50%比例补偿县外就诊未按规定及时办理转诊手续或到非定点医疗机构的,属于补偿范围内的住院费用按45%比例补偿;实施联网结报的,按省市规定执行。县内县、镇级医疗机构邀请上级专家开展疑难手术的,提高5个百分点补偿。
二、年度补偿封顶线
25万元。
三、补偿范围
列入《国家基本药物目录》、《江苏省增补目录》、《江苏省新型农村合作医疗药物目录(2009修订版)》内的药品;《盐城市新农合异地就医诊疗服务项目目录》规定的诊疗项目
四、不予补偿范围
1.使用的药品或诊疗项目未列入新农合报销药物目录、县镇基药目录或诊疗项目目录的;
2.应当由第三人支付医药费用的(交通事故、工伤、医疗事故、医疗纠纷、生育保险基金等);
3.应当由公共卫生负担的;
4.境外就医的;
5.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、违规违章、违法发生的医疗费用;
6.美容、健美、保健、减肥、增胖、增高、非功能性整容和矫形手术等发生的医药费用;
7.性病、各种不育(孕)症、性功能障碍、计划生育手术(包括后遗症、并发症等)和计划外生育的费用;
8.各类器官或组织移植的器官源或组织源;
9.血费及各类血液制品费用;
10.挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、出诊费及生活服务类费用等;
11.正电子发射计算机断层显象(PET)、电子束CT、照相与录像监测的费用;
12.口腔科正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗费用;
13.涉及义眼、助听器、眼镜的诊疗费用;
14.足底反射治疗、医疗气功治疗、催眠疗法、水吧疗法、营养疗法、辩证施膳指导等项目;
15各种自用的检测检查仪、治疗仪、康复性器具;
16. 住疗养院发生的医疗费用;
17.县内医疗机构非本部(指分院、门诊部和协作科室、承包科室)的门诊费用;
18.医疗机构超范围执业的费用;
19. 超过物价部门规定标准多收取的各项费用;
20.非医药费用原始票据、手工票据、非税务票据、非医疗机构票据及县外民营医疗机构门诊票据;
21.已享受新农合补偿的票据;
22.国家和省、市相关部门规定不予补偿的其他情形。
五、相关规定
1.家庭成员未按规定全员参加2016年度新农合的,其他参合人员按每少一人可报费用降低10个百分点补偿。
22016年出生的新生儿,出生之日起20天内全额缴纳参合经费的(含各级财政补助资金),其出生后发生的医药费用按当年度参合人员同等待遇补偿。超过20天全额缴纳参合经费的,自缴费30日后参合年度内产生的符合报销的医药费纳入新农合补偿范围。
3参合居民在日常生产生活中发生的意外伤害且无第三方责任人的,住院医药费用及后续医药费用全年5000元限额补偿;低于5000元的,按实际计算结果补偿。对于≤7岁的儿童和≥70岁的老年人无第三方责任人的意外伤害以及溺水、摄入异物、烧伤、烫伤、生产性农药中毒、食物中毒等情形,参照普通疾病住院补偿政策执行。意外伤害补偿前,应履行必要的调查手续和公示程序。
4.打工人员在打工所在地住院发生的费用,凭有效的打工证明和居住证明,按办理转诊手续的相应比例补偿;符合特殊病种范围的门诊费用,按相应比例和规定补偿。办理异地登记备案的常年异地居住人员,在居住地发生的医药费用,由户籍所在地村(居)委会出具证明,凭本人居住地居住证或子女(父母)居住地房产证参照打工人员相关规定结报。
5.参合居民临时去县外而突发疾病需急诊、抢救的,可在就近医疗机构治疗,并在就医之日起15个工作日内携就诊医院急诊证明、户籍所在地村(居)委会证明到县合管办登记备案。其补偿待遇按办理转诊手续规定执行。
6.确因病情需要去县外医疗机构就诊的,由县人民医院或中医院(精神病人由县三院)出具转院证明,并经县合管办审核备案后转县外定点服务机构就诊。
7.按规定办理转诊手续在定点医疗机构住院的患者,医药费用(药费、治疗费等)符合补偿部分达不到总费用70%的,以总费用的70%作为保底基数,再按规定比例补偿。
8.单项材料费500元以上的,国产按70%、中外合资按60%、进口按50%作为可报费用,再按就诊医院的相应补偿标准补偿;单次检查费用超过500元的项目,按70%打折后再予以补偿。本款所列材料费、检查费打折不受70%保底限制。
9.按病种定额结算的住院医疗费用,按规定标准补偿。其中,住院分娩出现重度合并症、并发症的,可补偿费用按同级医院普通疾病住院补偿政策执行。
10大病保险赔付线1.2万元,年度封顶线12万元。在非定点医疗机构就医、未按规定办理转诊手续以及意外伤害无第三方责任人的医药费用,符合大病保险补偿范围的按30%比例补偿。
11参合人员补偿享受时间为参合年度的1月1日至12月31日,所发生的医药费用在次年2月底前结报完毕,逾期不再受理。跨年度住院,并加入2016年新农合的,医药费用按照2016年度新农合政策报销;未加入2016年新农合的,按照2015年新农合政策只报销2015年发生的费用。
本方案未及事宜,仍按我县此前相关规定执行。
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